Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyrius Lietuvos Respublikos susisiekimo ministerijoje įkurtas 2010 m. gruodžio 1 d. sujungus į skyrių savarankiškas orlaivių avarijų ir incidentų tyrimų vadovo ir geležinkelių transporto katastrofų, eismo įvykių ir riktų tyrimų vadovo pareigybes.

Faktinę savo veiklą Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyrius pradėjo 2011 m. vasario 1 d., kai buvo įsteigtos šio skyriaus vedėjo (orlaivių avarijų ir incidentų tyrimų vadovo) ir vyriausiojo specialisto (geležinkelių transporto katastrofų tyrimų vadovo) pareigybės. 2011 m. rugsėjo 16 d. įsteigta vyresniojo specialisto (jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovo) pareigybė.

2016 m. sausio 1 d. Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyrius iš Lietuvos Respublikos susisiekimo ministerijos perkeltas į Lietuvos Respublikos teisingumo ministeriją. Tuo metu buvo trys pareigybės – skyriaus vedėjo (orlaivių avarijų ir incidentų tyrimų vadovo), vyriausiojo specialisto (geležinkelių transporto katastrofų tyrimų vadovo) ir vyresniojo specialisto (jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovo) pareigybės.

Teisingumo ministerija 2017 m. rugsėjo 12 d. panaikinusi kituose ministerijos padaliniuose esamas pareigybes pridėjo papildomas 3 pareigybes Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyriui.

Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyrius
El. paštas: taits@tm.lt, Gedimino pr. 30, 01104 Vilnius

 
Vardas pavardė Pareigos Tel. El. p.
Laurynas Naujokaitis Vedėjas
(Orlaivių avarijų ir incidentų tyrimų vadovas)
+370 5 2662989
+370 620 17761
l.naujokaitis@tm.lt
Mindaugas Česnauskis Patarėjas
(Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovas)
+370 686 74879 m.cesnauskis@tm.lt
Tomas Milkevičius Patarėjas
(Geležinkelių transporto katastrofų, eismo įvykių ir riktų tyrimų vadovas)
+370 5 2662959
+370 674 26509
t.milkevicius@tm.lt
 

Saugos tyrimas – siekiant ateityje išvengti avarijų ir incidentų tyrimų vadovo vykdoma procedūra, kurios metu renkama ir analizuojama informacija, daromos išvados, įskaitant priežasties ar priežasčių ir (arba) papildomų veiksnių nustatymą, ir prireikus rengiamos saugos rekomendacijos.

Saugos tyrimas yra nepriklausomas nuo jokio teisminio ar administracinio proceso, kuriuo siekiama nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, su juo nesusijęs ir neturi jam poveikio.

Saugos tyrimo etapai

1. Pranešimas apie avariją ar incidentą

Pirmasis saugos tyrimo etapas yra pranešimo apie avariją ar incidentą gavimas. Bet kuris susijęs asmuo turi nedelsdamas pranešti apie avariją ar incidentą saugos tyrimų institucijai, kuri pasiekiama 24 val. per parą ir 7 dienas per savaitę. Gavusi pranešimą apie avariją ar incidentą, tyrimų vadovas jį klasifikuoja atsižvelgdamas į asmenų sužalojimus ir transporto priemonės žalą, paskui priima sprendimą dėl saugos tyrimo pradėjimo.

Tyrimų vadovas, vadovaudamasi tarptautiniais standartais ir rekomenduojama tvarka, apie jam praneštas įvykusias avarijas ar incidentus nedelsdamas informuoja tarptautines organizacijas, Europos Komisiją, Europos Sąjungos institucijas, Europos Sąjungos valstybes nares ir trečiąsias šalis. Valstybės narės ar trečiosios šalys, gavusios pranešimą apie avariją ar incidentą, turi teisę paskirti įgaliotuosius atstovus.

2. Tyrimas įvykio vietoje

Avarijos ar incidento saugos tyrimas įvykio vietoje tęsiasi, kol surenkami visi reikalingi įrodymai iš įvykio vietos, apklausiami susiję asmenys ir gaunama informacija ar įrašai iš susijusių institucijų. Tačiau ne visų avarijų ar incidentų saugos tyrimai turį šį etapą – mažiau pavojingų įvykių saugos tyrimas gali būti atliekamas susirašinėjant.

Įvykus avarijai ar incidentui pirmenybė visuomet teikiama paieškos ir gelbėjimo tarnyboms, kurios turi padėti nukentėjusiesiems, tačiau tyrimų vadovas turi teisę dalyvauti paieškos ir gelbėjimo operacijose, kad būtų užtikrintas visų įrodymų, kurie gali būti pašalinti, ištrinti, prarasti ar sunaikinti, išsaugojimas (fotografinėmis ir kitomis priemonėmis). Išsaugojimas taip pat apima įrodymų apsaugą nuo tolesnio gadinimo, leidimo neturinčių asmenų prieigos, vagystės ar nusidėvėjimo. Todėl, kol atvyks saugos tyrėjai, niekas negali nieko keisti avarijos vietoje ir ten imti ėminių (judinti transporto priemones, jų turinį ar nuolaužas, taip pat iš jų, jų turinio ar nuolaužų imti ėminius, juos perkelti ar pašalinti), nebent tai yra būtini paieškos ir gelbėjimo tarnybų veiksmai siekiant padėti sužeistiesiems arba yra suteiktas aiškus įvykio vietą kontroliuojančių institucijų leidimas ir, jei įmanoma, konsultuojamasis su tyrimo vadovu.

Kai kurie įrodymai yra trumpalaikiai (ledas, skysčių tekėjimas, duomenų įrašai ir kt.), todėl juos reikia užfiksuoti nedelsiant. Tačiau įrodymų rinkimas gali užtrukti ir ilgiau dėl įvykio vietoje gresiančių pavojų (degios, sprogios, toksiškos ir radioaktyvios medžiagos, pavojingas krovinys, biologinis pavojus, aštrūs, sunkūs ir pavojingi objektai ir kt.).

Tyrimų vadovas stengiasi kuo greičiau atlikti tyrimą avarijos ar incidento vietoje, kad būti galima atnaujinti infrastruktūrą ir netrukdyti paslaugų teikėjams tęsti veiklos. Tyrimų vadovas surenka ir perkelia transporto priemonę ir (ar) jos nuolaužas iš avarijos ar incidento vietos, jei to reikia tolesnei ekspertizei atlikti.

3. Faktinės informacijos gavimas

Prasidėjus tyrimui avarijos vietoje, tuo pačiu metu pradedami rinkti visi įrodymai ir faktinė informacija. Įrodymų rinkimas apima avarijos ar incidento liudininkų apklausimą, žuvusiųjų kūnų autopsijos atlikimą, sunkiai sužalotų asmenų medicininės apžiūros ir tyrimų atlikimą, informacijos gavimą iš transporto priemonės savininko, naudotojo, projektuotojo, gamintojo, techninės priežiūros organizacijos, mokymo organizacijos, eismo kontrolės institucijos ir kt.

Atsižvelgiant į saugos tyrimo eigą, įrodymų ir faktinės informacijos rinkimas gali tęstis ir pasibaigus tyrimui įvykio vietoje, todėl tam gali prireikti šiek tiek daugiau laiko, nes atliekama išsamesnė nuolaužų ekspertizė, papildomai apklausiami liudininkai, konsultuojamasi su ekspertais ir kt.

4. Analizė

Analizė prasideda po to, kai tyrimų vadovas atlieka visus veiksmus avarijos ar incidento vietoje ir surenka įrodymus ir faktinę informaciją.

Analizės metu atliekama transporto priemonės, jos nuolaužų ir kitų įrodymų ekspertizė, komponentų ir sistemų bandymai ir laboratoriniai tyrimai, iššifruojami savirašiai ir nagrinėjami jų įrašai, analizuojami dokumentai, žuvusiųjų kūnų autopsijos rezultatai ir sunkiai sužalotų asmenų medicininės apžiūros ir tyrimų rezultatai, atliekama papildoma liudininkų apklausa ir kt. Analizės apimtis nustatoma tik saugos tyrimo metu, kai atliekant tyrimą gaunama daugiau informacijos.

Kitaip tariant, analizės metu vadovaujantis įrodymais atkuriama įvykių eiga. Saugos tyrimo metu siekiama atsakyti į klausimus, kaip ir kodėl įvyko avarija ar incidentas.

Analizės metu formuojamas ataskaitos projektas. Jei informacijos spragos užpildyti neįmanoma faktais ir ji užpildoma logine ekstrapoliacija bei pagrįstomis prielaidomis, ataskaitoje turi būti aiškiai nurodyta, kur yra tokios ekstrapoliacijos ir prielaidos. Šio proceso metu gali būti naudinga nustatyti visas tikimybes ir jas analizuojant mažinti iki labiausiai tikėtinų hipotezių. Atsižvelgiant į rezultatus nustatomi saugos trūkumai ir, jeigu reikia, rengiamos rekomendacijos saugos trūkumams pašalinti. Kaip ir kiekvieno saugos tyrimo metu, visuomenė informuojama apie saugos tyrimo eigą.

5. Konsultavimasis

Prieš paskelbdama galutinę ataskaitą, tyrimų vadovas siekia gauti tam tikrų institucijų pastabų, kurios konsultacijos turiniui taiko profesinės paslapties taisykles. Siekdama gauti tokių pastabų, tyrimų vadovas laikosi tarptautinių standartų ir rekomenduojamos tvarkos.

6. Ataskaitos pateikimas

Kiekvienas saugos tyrimas užbaigiamas pateikiant ataskaitą, kurios forma priklauso nuo avarijos ar incidento tipo ir pavojingumo. Ataskaitoje užtikrinamas visų į avariją ar incidentą patekusių asmenų anonimiškumas ir nurodoma, kad vienintelis saugos tyrimo tikslas – ateityje išvengti avarijų ir incidentų, o ne nustatyti, kas kaltas ar atsakingas. Saugos tyrimo ataskaita yra pagrįsta tik duomenimis, kurie nustatomi saugos tyrimo metu. Jei reikia, ataskaitoje pateikiamos saugos rekomendacijos.

Tyrimų vadovas galutinę ataskaitą viešai paskelbia kuo greičiau – jei įmanoma, per 12 mėnesių nuo avarijos ar pavojingo incidento dienos. Jei galutinės ataskaitos per 12 mėnesių paskelbti neįmanoma, tyrimų vadovas po avarijos ar pavojingo incidento bent kartą per metus skelbia tarpinį pranešimą, kuriame išsamiai aprašo tyrimo eigą ir visus iškeltus saugos klausimus.

7. Saugos rekomendacijų pateikimas

Saugos rekomendacija – siekiant išvengti avarijų ir incidentų parengtas tyrimų vadovo pasiūlymas, grindžiamas informacija, gauta atlikus saugos tyrimą, ar kitais šaltiniais, pavyzdžiui, saugos studijomis. Be to, tyrimų vadovas saugos rekomendacijas gali pateikti remdamasi kelių saugos tyrimų nagrinėjimo ar analizės rezultatais ir surinkusi bei išanalizavusi su transporto sauga susijusią informaciją.

Bet kuriuo saugos tyrimo etapu tyrimų vadovas, pasikonsultavęs su reikiamomis šalimis, siunčia raštą, kuriame rekomenduoja susijusioms institucijoms, įskaitant kitų valstybių narių ar trečiųjų šalių institucijas, imtis veiksmų, kuriuos, jos manymu, būtina skubiai įgyvendinti siekiant sustiprinti transporto saugumą.

Saugos rekomendacijomis jokiu būdu neturi būti nustatyta kaltės prezumpcija ar atsakomybė už avariją, pavojingą incidentą ar incidentą.

Saugos tyrimas prieš teisminį ar administracinį tyrimą

Įvykus avarijai ar incidentui, be saugos tyrimo, gali būti pradedami ir kiti tyrimai. Dažniausiai, jei avarijos ar incidento metu buvo patirta mirtinų sužalojimų, pradedamas ir teisminis tyrimas, kurio tikslas – nustatyti kaltę ar atsakomybę ir atlyginti padarytą žalą.

Saugos tyrimas nepriklauso nuo jokio teisminio ar administracinio proceso, kuriuo siekiama nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, su juo nesusijęs ir neturi jam poveikio. Bet koks teisminis ar administracinis procesas yra visiškai atskirtas nuo saugos tyrimo. Avarijos ar incidento ataskaita, ypač jos analizės dalis, išvados ir saugos rekomendacijos, negali būti naudojamos kaip įrodymas teisminiame ar administraciniame procese, kuriame siekiama nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, nes saugos tyrimo metu tai nenustatinėjama ir yra nesuderinama su saugos tyrimo tikslu. Taip pat pažymėtina, kad tyrimų vadovas nėra įgaliotas teikti ekspertinę nuomonę bet kokiame teisminiame ar administraciniame procese, susijusiame su transporto sauga. Atsižvelgiant į visa tai, institucijos, atliekančius tyrimus, nepriklausomus nuo saugos tyrimo, pačios priima reikiamus sprendimus ir vykdo ar pabaigia tyrimus neatsižvelgdamos į saugos tyrimų eigą.

Įrodymai yra tik vieni, todėl atliekant saugos tyrimą ir ikiteisminį tyrimą tenka naudotis tais pačiais įrodymais. Tokiu atveju labai svarbus tyrimų koordinavimas. Visos institucijos, kurios, tikėtina, dalyvaus veikloje, susijusioje su saugos tyrimu, tarpusavyje turi bendradarbiauti išankstinių susitarimų pagrindu. Šiuose susitarimuose laikomasi tyrimų vadovo nepriklausomumo, o tyrimų vadovo surinkta saugos informacija neskelbiama ir nenaudojama ne saugos tyrimo tikslais. Jeigu pradėtas ir teisminis tyrimas, apie tai pranešama tyrimo vadovui. Jei teisminė institucija turi teisę konfiskuoti bet kokius įrodymus, tyrimų vadovas prie jų turi tiesioginę ir nevaržomą prieigą.

Jei atliekant saugos tyrimą paaiškėja arba yra įtariama, kad avarija ar pavojingas incidentas susijęs su neteisėta veika, kaip nustatyta pagal nacionalinę teisę, tyrimų vadovas nedelsdamas apie tai informuoja kompetentingas institucijas.

Neskelbtina saugos informacija

Visa tyrimų vadovo saugos tyrimo metu surinkta informacija (asmenų parodymai, asmenų, davusių parodymus, tapatybės, neskelbtino ir asmeninio pobūdžio informacija, informacija apie asmenų sveikatą, pastabos, juodraščiai ir tyrėjų užrašytos nuomonės, pateiktos nuomonės, ataskaitų ir tarpinių pranešimų projektai, savirašių informacija, pokalbių ir vaizdo įrašai ir jų nuorašai) neskelbiama ir nenaudojama ne saugos tyrimo tikslais.

Saugos rekomendacija – siekiant išvengti avarijų ir incidentų parengtas tyrimų vadovo pasiūlymas, grindžiamas informacija, gauta atlikus saugos tyrimą, ar kitais šaltiniais, pavyzdžiui, saugos studijomis. Be to, tyrimų vadovas saugos rekomendacijas gali pateikti remdamasi kelių saugos tyrimų nagrinėjimo ar analizės rezultatais ir surinkusi bei išanalizavusi su transporto sauga susijusią informaciją.

Bet kuriuo saugos tyrimo etapu tyrimų vadovas, pasikonsultavęs su reikiamomis šalimis, siunčia raštą, kuriame rekomenduoja susijusioms institucijoms, įskaitant kitų valstybių narių ar trečiųjų šalių institucijas, imtis veiksmų, kuriuos, jos manymu, būtina skubiai įgyvendinti siekiant sustiprinti transporto saugumą.

Saugos rekomendacijomis jokiu būdu neturi būti nustatyta kaltės prezumpcija ar atsakomybė už avariją, pavojingą incidentą ar incidentą.

Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyriaus metinės ataskaitos

2017 m. metinė ataskaita
2016 m. metinė ataskaita

Orlaivių avarijų ir incidentų tyrimų vadovo metinės saugos apžvalgos

2013 m. saugos apžvalga
2012 m. saugos apžvalga
2011 m. saugos apžvalga

Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovo metinės saugos apžvalgos

2015 m. saugos apžvalga
2014 m. saugos apžvalga
2013 m. saugos apžvalga
2012 m. saugos apžvalga
2011 m. saugos apžvalga

Geležinkelių transporto katastrofų, eismo įvykių ir riktų tyrimų vadovo metinės saugos apžvalgos

2012 m. saugos apžvalga
2011 m. saugos apžvalga
2010 m. saugos apžvalga
2009 m. saugos apžvalga
2008 m. saugos apžvalga
2007 m. saugos apžvalga
2006 m. saugos apžvalga

Valstybės narės ar trečiosios šalys, gavusios pranešimą apie avariją ar incidentą, turi teisę paskirti įgaliotuosius atstovus, todėl daugelis vykdomų saugos tyrimų yra tarptautinio pobūdžio, ypač orlaivių ir jūrų laivų avarijų ir incidentų saugos tyrimai.

Taip pat dalyvaujama Europos jūrų saugumo agentūros (EMSA), Europos Sąjungos geležinkelių agentūros (ERA) ir Europos civilinės aviacijos saugos tyrimo institucijų tinklo (ENCASIA) veikloje – rengiamuose metiniuose susitikimuose, mokymuose ir pan.

Paskutinė atnaujinimo data: 2018-08-03