Kuo saugos tyrimai skiriasi nuo atsakomybės nustatymo, kodėl jie orientuoti į priežastis, o ne į kaltuosius, ir kaip realiai vyksta tarptautiniai jūrų avarijų tyrimai?
Kuo saugos tyrimai skiriasi nuo atsakomybės nustatymo, kodėl jie orientuoti į priežastis, o ne kaltuosius, ir kaip realiai vyksta tarptautiniai jūrų avarijų tyrimai?
Pasak Teisingumo ministerijos Saugos tyrimų skyriaus vyresniojo patarėjo Mindaugo Česnauskio, įvykus jūrų avarijai, visuomenė paprastai pirmiausia klausia – kas kaltas, tačiau saugos tyrėjai kelia visai kitą klausimą – kas nutiko ir kodėl. Kodėl jūrų avarijų tyrimų sistema sąmoningai orientuota ne į kaltininkų paiešką, o į priežasčių analizę?
„Klausimas „kas kaltas?“ visuomenei dažniausiai kyla tada, kai daugiau ar mažiau yra aiškios avarijos aplinkybės. Tačiau įvykus laivo avarijai, pradiniame etape dažnai nežinoma kodėl ir kaip ji įvyko. Ir tada visuomenė laukia atsakymų į šiuos klausimus. Tik išsiaiškinus aplinkybes galima kalbėti apie avarijų priežastis ir prevenciją, o tai yra pagrindinis ir vienintelis saugos tyrimo tikslas. Vien suradus kaltininką, nepavyktų įgyvendinti efektyvios prevencijos ir užkirsti kelią panašiems įvykiams ateityje. O ir į klausimą „kas kaltas?“ atsako kitos institucijos. Jei į avariją žiūrėtume kaip į atskaitos tašką laiko skalėje, tai kaltę ir atsakomybę nustatančios institucijos visada žiūrės tik į praeitį, kad nustatytų kas kaltas ar atsakingas. Tuo tarpu saugos tyrimo institucija žiūri ir į ateitį, ieškodama būdų, kaip užkirsti kelią panašių avarijų pasikartojimui. Labai dažnai avariją lemia daugelio veiksnių, kurių kiekvienas yra svarbus, visuma. Saugos tyrimo metu tuos veiksnius reikia aiškiai identifikuoti ir pasiūlyti kaip sumažinti jų pasireiškimo rizikas ateityje. Mano darbo praktikoje buvo atvejis, kai pagal atlikto laivo avarijos tyrimo saugos rekomendaciją buvo keičiamas Lietuvos Respublikos saugios laivybos įstatymas", – akcentuoja M. Česnauskis.
Lietuvoje atliekamų transporto avarijų saugos tyrimų nepriklausomumas
Pasak M. Česnauskio, visų pirma tai kildinama iš tarptautinių ir ES reikalavimų. O jei konkrečiau, tai nepriklausomumas grindžiamas tuo, kad tyrėjas galėtų nevaržomai ir objektyviai tirti visus veiksnius, galėjusius turėti įtakos avarijai ar incidentui. Įsivaizduokim, kas būtų, jei avarijas tirtų ta pati įstaiga, kuri tvirtina laivo brėžinius, tikrina laivų techninę būklę ir išduoda leidimus laivams plaukioti, arba jei už avarijų tyrimus atsakingos būtų nacionalinės paieškos ir gelbėjimo tarnybos. Tarptautinėje praktikoje gausu pavyzdžių, kai net ir labai civilizuotų valstybių institucijos tinkamai neužtikrino visų joms pavestų užduočių įvykdymo. Kaip pavyzdį čia galėčiau paminėti 2014 metais Pietų Korėjoje įvykusią keleivinio įvažiuojamojo laivo „Sewol“ avariją, kurios metu šis 146 metrų ilgio laivas dėl netinkamai atliktos rekonstrukcijos pasviro ir nuskendo nusinešdamas daugiau nei 300 gyvybių. Negana to, paieškos ir gelbėjimo operacija nebuvo atlikta tinkamai, o tai dar labiau padidino aukų skaičių. Ar esant tokioms aplinkybėms pirmiau paminėtos institucijos galėtų objektyviai ištirti tokią avariją? Tačiau nepriklausomumas nereiškia izoliacijos. Saugos tyrimų institucija veikia išvien su laivybos bendruomene ir pramone. Rengdami laivo avarijos saugos tyrimo ataskaitą visada konsultuojamės tiek su priežiūros institucijomis tiek su laivybos bendrovėmis, didelę patirtį sukaupusiais jūrininkais ir kitomis šalimis. Suderinę visus aspektus su suinteresuotomis pusėmis laivo saugos tyrimo ataskaitą skelbiame viešai.
„Iš tiesų, situacijų gali būti labai įvairių. Ne per seniausiai teko tirti avariją, kai susidūrė skirtingų vėliavų, viena kurių Lietuvos, laivai, trečiosios valstybės vandenyse. Bet šie klausimai yra sureguliuoti Tarptautinės jūrų organizacijos dokumentuose. Čia galioja keli principai, svarbiausias kurių, kad už avarijos saugos tyrimą atsakinga vėliavos valstybė. Taip pat priimta, kad būtų atliekamas tik vienas tos pačios laivo avarijos saugos tyrimas. Tačiau visais atvejais būtinas glaudus bendradarbiavimas tarp saugos tyrimo institucijų, kad jos susitartų, kuri atliks saugos tyrimą, o kuri, arba kurios dalyvaus tyrime. Čia dar norėčiau pakartoti, kad laivų avarijų tyrimo ataskaitos yra skelbiamos viešai. Su Lietuvoje atliktų laivų avarijų saugos tyrimo ataskaitomis galima susipažinti Teisingumo ministerijos Saugos tyrimų skyriaus interneto svetainėje", – sako ministerijos atstovas.
Kiek jūrų avarijų tyrimuose realiai remiamasi kitų šalių patirtimi ir tarptautiniais standartais?
Mindaugo Česnauskio teigimu, jūrų laivų avarijų saugos tyrimai yra tarptautiniai tyrimai, kadangi jūrų laivo avarija beveik visada susijusi su įvairiais subjektais – laivų vėliavos ir pakrantės valstybių institucijomis, įvairių tautybių laivuose dirbančiais jūrininkais, klasifikacinėmis bendrovėmis, įrangos gamintojais, jūrų uostų infrastruktūra ir pan. Šiems subjektams daugeliu atvejų yra taikomas tarptautinis reguliavimas, tačiau jų veikla tam tikrais atvejais būna saistoma ir jų valstybėse galiojančiais nacionaliniais reikalavimais. Kiekvienos avarijos atveju reikia suprasti labai konkrečius dalykus - avarijos specifiką, teisinio reguliavimo aplinką, laivo įrangos ir įvairiausių komponentų veikimą ir pan. Tad norint kokybiškai atlikti saugos tyrimą - reikia labai plataus matymo, daug žinių ir kompetencijų. Todėl saugos tyrėjams ypač svarbu nuolat palaikyti ir tobulinti savo kvalifikaciją. Laivybos srityje mokymus ir kvalifikacijos palaikymo kursus saugos tyrėjams organizuoja Tarptautinė jūrų organizacija, Europos saugios laivybos agentūra, mokomasi ir iš kitų valstybių saugos tyrimo įstaigų sukauptų patirčių. Įvykus didesnio masto avarijai, saugos tyrimuose be kitų šalių pagalbos neapsieinama jau vien dėl reikiamų atlikti darbų mastų ir apimčių.
Kuo „Finlandia Seaways“ incidentas buvo reikšmingas jūrų saugos tyrimų kontekste ir kodėl jis sulaukė tiek dėmesio?
Anot ministerijos atstovo, nors avarija, apie kurią kalbate, įvyko prieš 8 metus, ją galima būti laikyti chrestomatiniu pavyzdžiu, kada saugos tyrimas padėjo užkirsti kelią avarijos pasikartojimui ateityje. Tuo metu 162 metų ilgio su Lietuvos vėliava plaukiojusio krovininio įvažiuojamojo laivo „Finlandia Seaways“, kai jis buvo netoli Jungtinės Karalystės krantų, mašinų skyriuje kilo gaisras, laivo pagrindinis variklis subyrėjo į gabaliukus. Laivo mašinų skyriuje buvęs lietuvis mechanikas dėl patirtų sužalojimų sraigtasparniu buvo išgabentas į gydymo įstaigą ir tik laimingo atsitiktinumo dėka išvengė mirtinų sužalojimų. Su Jungtinės Karalystės laivų avarijų tyrimų departamentu (MAIB) susitarėme, kad pastarasis atliks saugos tyrimą, kadangi jiems avarijos vieta buvo logistiškai geriau pasiekiama ir tokiai avarijai tirti jie turi reikalingą įrangą ir didžiulę patirtį bei kompetencijas. Iš gabaliukų reikėjo atkurti laivo pagrindinio variklio struktūrą, kad rasti tikrąją priežastį. Tai užtruko apie mėnesį. Nesileisdamas į technines detales, galiu pasakyti, kad tyrimas atskleidė, jog avarijos priežastis – netinkamai atliktas variklio remontas. Tai supratus, tyrimo komandai kilo natūralus klausimas – ar yra daugiau tokių netinkamai suremontuotų laivų? Todėl tyrėjų iš MAIB komanda lankėsi įmonėje Klaipėdoje, kur buvo remontuojami laivo „Finlandia Seaways“ ir kitų tokio tipo laivų pagrindinių variklių komponentai. Ir paaiškėjo, kad yra dar vienas laivas su netinkamai suremontuotu varikliu. Todėl rekomendavome nutraukti šio laivo eksploataciją ir tinkamai suremontuoti variklį. Tuomet pavyko užkirsti kelią galimai avarijai ir apsaugoti žmonių gyvybes. Tokie rezultatai teikia didelį pasitenkinimą.
Kokias svarbiausias pamokas apie rizikų valdymą ar saugos kultūrą atskleidė šio įvykio tyrimas? Ar buvo identifikuotos platesnės, sisteminės problemos?
Pasak Teisingumo ministerijos Saugos tyrimų skyriaus vyresniojo patarėjo, pamokas išmoko ne tik įmonė, remontavusi laivo variklį, bet ir kitos įmonės, teikiančios panašaus pobūdžio remonto paslaugas laivams. Aptartas atvejis turbūt buvo įsimintiniausias. Kas įdomu, kad praėjus keliems mėnesiams panašus atvejis pasikartojo kitame tos pačios kompanijos laive, tik mažesniu mastu ir su švelnesnėmis pasekmėmis. Gavus pranešimą apie įvykį pirma mintis buvo, kad ir vėl čia netinkamas variklio remontas. Tačiau avarijos yra unikalios tuo, kad jų pasekmės gali būti panašios, o priežastys labai skirtingos. Ir visuose mokymuose tyrėjai yra mokomi vengti išankstinės nuomonės apie priežastis, o remtis tik faktais. Ir iš tiesų, tyrimas kurį atlikome, parodė, kad ši avarija įvyko dėl netinkamai pagaminto variklio švaistiklio. Po saugos tyrimo gamintojas turėjo įsitikinti, ar kiti jo pagaminti švaistikliai yra patikimi ir kokybiški ir nekelia pavojaus. Tuo tikslu buvo atliktos patikros daugelyje kitų laivų.
Incidentai Hormūzo sąsiauryje
Pastaruoju metu daug kalbama apie incidentus Hormūzo sąsiauryje. Analitikai skaičiuoja, kad buvo užpulta apie dešimt laivų, o laivybos srautai regione smarkiai sumažėjo. Tokiose situacijose, kai incidentai susiję ne su techninėmis avarijomis, o su geopolitinėmis, karinėmis įtampomis, kaip jie vertinami jūrų saugos tyrimų požiūriu? Ar tokie įvykiai vis dar patenka į avarijų tyrimo logiką, ar tai jau visiškai kita – karinių incidentų kategorija?
M. Česnauskio teigimu, laivo avarija tai nepageidautinas įvykis ar jų seka, susijęs su įprasta laivo eksploatacija. Jei egzistuoja koks nors tyčinis veiksmas, tai jau nėra laivo avarija. Pastaruoju metu laivų avarijų tyrėjų bendruomenėje daug diskusijų sukėlė Baltijos jūros dugne nutiestų kabelių nutraukimo atvejai laivų inkarais. Turbūt nei vieno sveikai mąstančio jūrininko nepavyktų įtikinti, kad laivo įgula galėtų dešimtis jūrmylių vilkti inkarą jūros dugnu netyčia, t.y. to nežinodama. Nors iš tų laivų įgulų tokių įtikinėjimo bandymų buvo. O jei kalbėti apie Hormūzo sąsiaurį, tai čia karo veiksmai ir tai nieko bendro su laivų avarijomis neturi.
Informacijos šaltinis: Infolex.
Atnaujinimo data: 2026-03-24
Taip pat skaitykite:
Teisingumo ministrė ES taryboje: istorinės atminties apsauga yra demokratijos ir saugumo klausimas
Teisingumo ministrė Rita Tamašunienė susitiko su Ukrainos ambasadore Olha Nikitchenko